浅谈全国医保项目开发的心路历程

简介：2021年随着国家医保政策的全面推动，全国各地区继全民医保、应保尽保目标接近实现后，重点启动了全国医保统一平台结算改革工作。此项工作是医保业务的又一次重大变革，相关医保工作推进计划紧密，时间周期短、工作任务重。普遍要求各地区在较短的时间内完成指定工作任务，给软件开发公司和医院留出的改造时间非常有限，同时对医院的医保结算业务带来极大的挑战，工作紧急性和迫切性突显，从各地通知可以了解到国家对医保改革工作的紧迫形势和改革决心。

项目目标 惠及百姓

本次医改从国家层面，重点是把11项基本信息（即贯标，内容包括：1、医保护士；2、医保医师；3、西药中成药；4、中药饮片；5、医疗服务项目；6、医用耗材；7、院内制剂；8、疾病诊断；9、手术操作；10、中医疾病分类与代码；11、中医证候分类与代码）做到了全国统一，把医保之间数据的交换接口做到了全国统一。（相当于把所有物品的名称叫法和唯一性统一了，把相互交流的语言统一了），这样患者医保信息，在全国范围内可以实现跨区业务结算，解决异地就医难题。

要实现以上功能正常收治医保病号，首先医院要有配套的医保结算系统，通过医保管理部门测试验收后获得相关资质，才能开展相关医保业务。

迎难而上 全力出击

为了支持医院业务，中美医疗集团信息部针对医保程序开发工作进行了专项讨论，并最终确定自主研发的计划。此项工作对我们是一项全新的挑战，新业务、新标准一切都需要从头学习。

在后续医保程序开发过程中，为了了解政策细节，搞清楚医保接口中的众多对接问题，需要通过多种渠道了解相关地区的医保政策、技术信息、同业进度情况，在推进工作过程中还要面临沟通不畅、信息不对称、技术难度大等困难。

按照主管部门要求，我们对开发工作做了有计划切分，匹配验收审核要求分段实施、分段通过验收。在要求的时间内通过了各医院本、异地门诊、住院功能验收，获得所属地区颁发本地医保定点医院资质，可以正常收治本、异地医保病人。医保系统上线又进一步补充、完善了月结功能验收，实现与医保对账结算回款数据验证，通过了DIP功能验收等。

项目实施期间，加班变成了常态，但我干劲十足，为达成工作目标主动放弃休息日，连续奋战在业务一线，确保验收成功。每完成一项功能后，要协助医院测试数据，帮助建立医保报销流程，教会医院使用，解答5家医院的医保业务问题，处理5家医院的系统问题，我的微信全天在线，电话也经常打到没电。

定制研发 节约成本

整个全国医保开发过程，以株洲作为程序研发的根据地，河南誉美肾病医院做为重点单位，经历了前后一年的时间，株洲医院，已报销300多人次，金额300多万，系统运行平稳。

新的全国医保报销系统，市场估价每套在8-20万左右，5家的总价值在50-100万之间，此次信息部的研发工作为集团各医院节省了大量的成本，同时可以根据各个医院的需求进行定制开发，比市面常规的医保系统更适合医院的要求，时间周期短、效率高，也能节省后期每年的维护费用。一般医保的维护费为合同价的10%左右，每年又可以节省10万左右的后期服务费。

新医保是新生事物，集团下属各医院基本都是当地第一个吃螃蟹的单位，遇到的异常状况也较多，没有现成的模板/案例可参考，没有现成的答案可应用，需要和各院领导，各个科室，各地的医保中心密切配合，做好沟通协调，摸索着前进，为全国医保的快速推行做出微薄的贡献。

结语：

虽然整个研发过程是艰难的、艰辛的，但最终的丰硕成果让我觉得一切都值得。在集团领导的大力支持下，在信息部各位同事的密切配合下，我们为各医院提交了一份满意答卷。未来，我们将一如既往地助力各医院的信息化建设，助力各成员单位高质量发展！